介護保険関係様式ダウンロード 最終更新日：2025年3月6日 （ID:1944） 印刷 長寿介護班介護保険関係様式 要介護（要支援）認定申請書（PDF：306.8キロバイト） 要介護（要支援）認定更新申請書（PDF：158.7キロバイト） 要介護（要支援）認定区分変更申請書（PDF：197.4キロバイト） 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：85.1キロバイト） 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：92.2キロバイト） 福祉用具購入費支給申請書（PDF：140.9キロバイト） 住宅改修費支給申請書（PDF：182.4キロバイト） 住宅改修理由書（PDF：119.1キロバイト） 被保険者証等再交付申請書（PDF：80.5キロバイト） 送付先変更依頼書（ワード：30キロバイト） 住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF：60.3キロバイト） 介護給付費明細書過誤調整依頼書（PDF：131.1キロバイト） 行政情報開示請求書（主治医意見書・認定結果・訪問調査票）（ファイル：79キロバイト） 行政情報開示に係る誓約書（ケアマネ用）（ファイル：60.2キロバイト） 介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定（共通） 指定更新手続きについて（ワード：33.7キロバイト） 事業所指定申請書（ワード：53キロバイト） 事業所指定更新申請書（ワード：53.5キロバイト） 廃止、休止、再開届（ワード：36キロバイト） 提出書類一覧表 （エクセル：23.4キロバイト） 介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定（通所型サービス） 付表2-1通所型サービス事業者の指定に係る記載事項（ワード：24.7キロバイト） 付表2-1別紙通所型サービス事業者(2単位目以降)（ワード：24.6キロバイト） 通所型サービス（国基準相当）指定申請の点検表(2単位目以降)（ワード：58キロバイト） (参考)管理者経歴書（ワード：39.5キロバイト） (参考)苦情処理（エクセル：26キロバイト） (参考)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：37.5キロバイト） (参考)誓約書及び役員名簿（ワード：60キロバイト） (参考)兼務職員一覧（エクセル：23キロバイト） (参考)設備等一覧（エクセル：27キロバイト） (参考)給付費算定（エクセル：88キロバイト） (参考)スケジュール表（エクセル：13.7キロバイト） 介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定（訪問型サービス） 付表1-1訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項簿（ワード：28キロバイト） 訪問型サービス（国基準相当）指定申請の点検表（ワード：56キロバイト） (参考)管理者経歴書（ワード：39.5キロバイト） (参考)サービス提供責任者経歴書（ワード：15.8キロバイト） (参考)苦情処理（エクセル：26キロバイト） (参考)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：37.5キロバイト） (参考)誓約書及び役員名簿 （ワード：59キロバイト） (参考)兼務職員一覧（エクセル：23キロバイト） (参考)設備等一覧（エクセル：27キロバイト） (参考)給付費算定（エクセル：88キロバイト）