行政情報開示に係る誓約書
令和　　年　　月　　日

波佐見町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属する事業所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話（自　宅）　　　　　　　－　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（勤務先）　　　　　　　－　　　　－

　波佐見町情報公開条例第5条の規定により，次のとおり情報の開示を請求します。
　なお，情報の開示を受けた場合には，同条例第4条の規定に基づき，その情報を適正に用います。

情報件名	　要介護認定に係る訪問調査票・医師の意見書・及び認定結果	
内　　容	

・	使用目的
介護サービスに伴うケアプラン作成に資するため