医療機関の窓口で支払った医療費（自己負担額）が1ヶ月に一定額（自己負担限度額）を越えたときは、申請することにより世帯主にその超えた分が支給されます。
- 月ごとに計算します。
- 1つの医療機関、診療科ごとに計算します。
- 入院と通院は別に計算します。
- 保険診療のみが対象となりますので、ベッド代や食事代、個室料などは含みません。
- 70歳未満の方は1つの医療機関（処方先の薬局を含む）自己負担が21,000円以上となったものと、70歳以上の方は全ての自己負担を足し合わせた額が、世帯における自己負担額となります。
申請に必要なもの
（該当する場合、診療から3ヵ月後に郵送で届きます。）
郵送での提出も可能です。
なお、場合によっては下記のものを求める場合があります。
- 保険料に未納がある場合：医療機関の領収書
- 誓約書・委任状の世帯主氏名が自書でない場合：印かん（シャチハタ不可）
- 振込先となる口座がわからないとき：振込先となる通帳など（世帯主名義）
69歳までの自己負担限度額（月額）
- 自己負担限度額は世帯の所得状況に応じて下記の表のとおりに分けられます。
- 過去1年間に4回以上高額に該当すると、4回目以降から自己負担限度額が引き下げられます。
70歳未満の方を含む世帯の所得区分による自己負担限度額| 区分 | 所得区分
（賦課基準所得額） | 自己負担限度額
（年3回目までの限度額） | 多数該当の時の限度額
（年4回目以降） | 年間上限 |
|---|
| ア | 所得901万円超 | 270,300円
+(医療費-901,000円)×1％ | 140,100円
※1 | 168万円 |
| イ | 所得600万円超
901万円以下 | 179,100円
+(医療費-597,000円)×1％ | 93,000円
※1 | 111万円 |
| ウ | 所得210万円超
600万円以下 | 85,800円
+(医療費-286,000円)×1％ | 44,400円
※1 | 53万円 |
| エ | 所得210万円以下
(住民税非課税世帯除く) | 61,500円 | 44,400円
※1 | 53万円
※2 |
| オ | 住民税非課税世帯 | 36,900円 | 24,600円
※1 | 29万円 |
70歳から74歳までの自己負担額（月額）
70歳以上の方は外来を個人ごとにまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上の人（後期高齢者医療制度対象者を除く）で合算して計算します。所得状況に応じて、下記の表のとおりに分けられます。
（後期高齢者医療制度対象者は別制度の為、合算は出来ないが、後期高齢者医療制度の自己負担限度額もこの表と同様）
70歳以上の方のみにおける所得区分による自己負担限度額 早見表（現役並み所得者）| 所得区分 | 自己負担限度額
（年3回目までの限度額） | 多数該当の時の限度額
（年4回目以降） | 年間上限 |
|---|
| 現役並み所得者 III | 270,300円
+(医療費-901,000円)×1％ | 140,100円
※1 | 168万円 |
| 現役並み所得者 II | 179,100円
+(医療費-597,000円)×1％ | 93,000円
※1 | 111万円 |
| 現役並み所得者 I | 85,800円
+(医療費-286,000円)×1％ | 44,400円
※1 | 53万円 |
70歳以上の方のみにおける所得区分による自己負担限度額 早見表（一般、区分 I、II ）| 所得区分 | 自己負担限度額【外来（個人単位）】 | 自己負担限度額【外来+入院（世帯単位）】
（年3回目までの限度額） | 多数該当の時の限度額
（年4回目以降） | 年間上限 |
|---|
| 一般 | 22,000円
※3 | 61,500円
※4 | 44,400円 | 53万円
※2 |
| 区分 II | 11,000円
※5 | 25,700円
※4 | 24,600円 | 29万円 |
| 区分 I | 8,000円 | 15,700円 | 15,700円 | 18万円 |
※1 過去12か月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。
※2 一部41万円の場合があります。
※3 外来の自己負担額の年間上限（8月から翌年7月）は216,000円です。区分 I、II だった月も対象です。
※4 過去12月以内に世帯単位の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。
※5 外来の自己負担額の年間上限（8月から翌年7月）は96,000円です。区分 I だった月も対象です。
限度額適用認定証等について
医療費の支払が高額になるとき、限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することで、一月ごとの窓口負担額を限度額まで抑えることができます。
国民健康保険加入者の方で、長期の入院など高額な医療費の支払が見込まれる場合、波佐見町の窓口にて事前に交付申請を行うことで、限度額適用認定証等の交付を受けることができます。
申請に必要なもの
・被保険者の記号・番号がわかる書類（資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証など）
・官公署が発行した顔写真付き身分証明書（マイナンバーカード、運転免許証等）
・請求書または領収書など入院日数が分かる書類（住民税非課税世帯の方で、入院日数が過去12ヵ月で90日を超えている方のみ）
（注意）代理人（別世帯の方）が申請する場合は、委任状が必要です。
申請書様式は下記ファイルからダウンロードできます。
（注意）下記のような場合は、認定証を発行していません
・所得申告がなされていない方が同じ世帯にいる場合や国民健康保険税に滞納がある場合は、認定証の交付ができません。
・70歳～74歳の方で、所得区分が「一般」に該当する人は、保険証の提示のみで窓口の支払いは自己負担限度額までとなるため、認定証の交付ができません。