医療機関の窓口で支払った医療費（自己負担額）が1ヶ月に一定額（自己負担限度額）を越えたときは、申請することにより世帯主にその超えた分が支給されます。

• 月ごとに計算します。
• 1つの医療機関、診療科ごとに計算します。
• 入院と通院は別に計算します。
• 保険診療のみが対象となりますので、ベッド代や食事代、個室料などは含みません。
• 70歳未満の方は1つの医療機関（処方先の薬局を含む）自己負担が21,000円以上となったものと、70歳以上の方は全ての自己負担を足し合わせた額が、世帯における自己負担額となります。

高額療養費支給申請書（該当する場合、診療から3ヵ月後に郵送で届きます。）

郵送での提出も可能です。

なお、場合によっては下記のものを求める場合があります。

1. 保険料に未納がある場合：医療機関の領収書
2. 誓約書・委任状の世帯主氏名が自書でない場合：印かん（シャチハタ不可）
3. 振込先となる口座がわからないとき：振込先となる通帳など（世帯主名義）

• 自己負担限度額は世帯の所得状況に応じて下記の表のとおりに分けられます。
• 過去1年間に4回以上高額に該当すると、4回目以降から自己負担限度額が引き下げられます。

70歳以上の方は外来を個人ごとにまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上の人（後期高齢者医療制度対象者を除く）で合算して計算します。所得状況に応じて、下記の表のとおりに分けられます。

（後期高齢者医療制度対象者は別制度の為、合算は出来ないが、後期高齢者医療制度の自己負担限度額もこの表と同様）

※1 医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算します。              

※2 医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算します。              

※3 医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1％を加算します。              

※4 （ ）内の金額は、過去12か月に3回以上高額療養費（世帯単位）の支給を受け4回目以降の支給に該当（多数該当という）の場合に適用します