各種様式（長寿支援課）

プリントサービスについて

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介護保険班

介護保険関係様式

要介護（要支援）認定申請書 (PDFファイル: 306.9KB)

要介護（要支援）認定更新申請書 (PDFファイル: 158.8KB)

要介護（要支援）認定区分変更申請書 (PDFファイル: 197.5KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 85.2KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 92.2KB)

福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 141.0KB)

住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 182.5KB)

住宅改修理由書 (PDFファイル: 119.1KB)

負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 155.4KB)

被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 80.5KB)

送付先変更依頼書 (Wordファイル: 30.0KB)

住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDFファイル: 60.3KB)

介護給付費明細書過誤調整依頼書 (PDFファイル: 131.2KB)

行政情報開示請求書（主治医意見書・認定結果・訪問調査票） (RTFファイル: 79.1KB)

行政情報開示に係る誓約書（ケアマネ用） (RTFファイル: 60.2KB)

介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定（共通）

指定更新手続きについて (Wordファイル: 33.7KB)

事業所指定申請書 (Wordファイル: 53.0KB)

事業所指定更新申請書 (Wordファイル: 53.5KB)

廃止、休止、再開届 (Wordファイル: 36.0KB)

提出書類一覧表 (Excelファイル: 23.5KB)

介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定（通所型サービス）

付表2-1通所型サービス事業者の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 24.8KB)

付表2-1別紙通所型サービス事業者(2単位目以降) (Wordファイル: 24.7KB)

通所型サービス（国基準相当）指定申請の点検表(2単位目以降) (Wordファイル: 58.0KB)

(参考)管理者経歴書 (Wordファイル: 39.5KB)

(参考)苦情処理 (Excelファイル: 26.0KB)

(参考)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 37.5KB)

(参考)誓約書及び役員名簿 (Wordファイル: 60.0KB)

(参考)兼務職員一覧 (Excelファイル: 23.0KB)

(参考)設備等一覧 (Excelファイル: 27.0KB)

(参考)給付費算定 (Excelファイル: 88.0KB)

(参考)スケジュール表 (Excelファイル: 13.7KB)

介護予防・日常生活支援総合事業サービス事業者指定（訪問型サービス）

付表1-1訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項簿 (Wordファイル: 28.0KB)

訪問型サービス（国基準相当）指定申請の点検表 (Wordファイル: 56.0KB)

(参考)管理者経歴書 (Wordファイル: 39.5KB)

(参考)サービス提供責任者経歴書 (Wordファイル: 15.9KB)

(参考)苦情処理 (Excelファイル: 26.0KB)

(参考)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 37.5KB)

(参考)誓約書及び役員名簿 (Wordファイル: 59.0KB)

(参考)兼務職員一覧 (Excelファイル: 23.0KB)

(参考)設備等一覧 (Excelファイル: 27.0KB)

(参考)給付費算定 (Excelファイル: 88.0KB)

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