様式第１号（第４条関係）　　　　（表面）

波佐見町農業用水渇水緊急対策事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日

波佐見町長　　　　様

申請者　住　　所　
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号

波佐見町農業用水渇水緊急対策事業補助金の交付を受けたいので、波佐見町農業用水渇水緊急対策事業補助金交付要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
なお、本申請に必要な事項の確認として、住民登録を調査、照会、閲覧することに同意し、かつ下記の誓約事項について誓約します。

記

１　交付申請内容
項　目	記　入　欄	説　　　明	
(Ａ)申請区分	個人　・　団体	どちらかを○で囲む。	
(Ｂ)補助対象経費		円	補助対象期間：令和8年7月26日～令和8年9月30日
補助対象物品：揚水ポンプ及び付属品
・購入は、期間中に納品があったものが対象
　ただし、発電機などの汎用性の高いものは対象外
・賃借は、期間中に使用したものが対象
・修繕は、期間中に修繕を行ったものが対象	
(Ｃ)補 助 率	１／３ ・ １／２	個人1/3以内・団体1/2以内。どちらかを○で囲む。	
(Ｄ) 補助金
交付申請額		円	(Ｄ)＝(Ｂ)×(Ｃ)  ※小数点以下は切捨て
【補助金上限額： 個人50,000円、団体100,000円】	

２　振込先　
金融機関	　　　　　　銀行　農協　信用金庫信用組合　　労働金庫　　　　　　本支　　店　　　　店　出張所	
預金種別	普通預金　　当座預金　　その他（　　　　　　　）	
口座番号									
		
様式第１号（第４条関係）　　　　　（裏面）

３　誓約事項

（１）申請内容について偽りがありません。申請内容確認のため、報告を求められた場合速やかに応じます。申請内容に虚偽が認められた場合、補助金の返還に応じます。

（２）自身の水利権のある水利、又は他者の水利権を侵害しない水利から揚水し、他の農業者と
トラブルがないようにします。

（３）補助金の申請日において、本町に住民登録を有する農業者若しくは農業者が組織する団体又は農業法人です。

（４）波佐見町暴力団排除条例（平成24年条例第19号）第２条に規定する暴力団員等ではありま
せん。また、前述の暴力団員等と関係を有していません。

　添付書類等　
□ 揚水ポンプ等の購入等が確認できる領収書等の写し
□ 購入又は賃借した揚水ポンプ等の写真
□ 揚水ポンプ利用図（揚水地点及び受益地が示されているもの）
□ 振込先が確認できる通帳の写し
□ 受益者一覧表への記入　※申請者が個人名義、かつ申請区分が団体の場合に記入すること。

波佐見町農業用水渇水緊急対策事業補助金　受益者一覧表
№	氏名	住所	連絡先（携帯電話番号）	
１		郷	－　　　－	
２		郷	－　　　－	
３		郷	－　　　－	
４		郷	－　　　－	
５		郷	－　　　－	
６		郷	－　　　－	
７		郷	－　　　－	
８		郷	－　　　－	
９		郷	－　　　－	
１０		郷	－　　　－	
※１　№１は代表者・申請者を記載する。
※２　当該様式の内容が具備されている別の書類で代用することができる。