様式第２号（第５条関係）
委　任　状
波佐見町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

委任者（対象者本人）
住民登録
している住所	波佐見町　　　　　　　郷　　　　　番地
	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
生年月日	　　　　年　　　月　　　日	
電話番号	－　　　　　　　　－	

私は、下記の者を代理人と定め、自衛隊への募集対象者情報の提供に関する除外申請及び手続きについての一切を委任します。　
　　
代理人（頼まれる方）
住民登録
している住所		
氏名		
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日　	
　
（記入上の注意）
　※すべて委任者（対象者）本人が記入してください。
※電話番号欄には、平日昼間に連絡のとれる電話番号を記入してください。
　※偽りその他不正な手段により委任状を作成、行使すると法律により罰せられます。