陶土

様式第１号の１（第４条関係）　　　　　　（表面）

　　　　　令和　　年　　月　　日
波佐見町長　様

波佐見町陶土価格高騰緊急対策支援金交付申請書

波佐見町地場産品原材料価格高騰緊急対策支援金交付要綱第４条の規定により、支援金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
１．申請者情報
事業者住所	〒　　　－
波佐見町　　　　　　郷　　　　　番地	
事業所所在地	
　□ 上欄と同じ

〒　　　－　　　　　　　　　　　　　　　
波佐見町　　　　　　郷　　　　　番地	
事業者名
（又は屋号）		（役職名）
代表者名	（		）	
				
主たる業種	生地製造業 ・陶磁器製造業 ・ 陶磁器商社 ・ その他（　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　	
申請担当者		日中の連絡先	－　　　　－	
２．支援金額
	申　請　額　等	説　　　明	
① 申請年月	令和　　年　　　　	月分	支援金の対象となる経費
R7.8～R8.12に生地製造事業のために購入した
陶土購入費用(消費税、送料及び手数料等は除く)	
② 交付対象経費		円		
③ 支援金額		円	支援金の計算方法
② × 25／125 ＝ ③ 　※千円未満切捨て	
　３．振込先
金融
機関名		□銀行
 □金庫
□農協
□組合	支店名		口座種別	□普通　□当座	
					口座番号								
フリガナ		
口座名義	
(※申請者と同一名義に限る)

 

1 必要書類等  
□ 裏面の「誓約書兼同意書」の記入
□ 事業が行われていることが確認できる書類のコピー（直近の所得税確定申告書や法人税確定申告書等）
□ 陶土購入額及び数量が確認できる書類のコピー（領収書や請求書、通帳等）
□ 振込先が確認できる書類のコピー（通帳裏の見開きのページ）
様式第１号の１（第４条関係）

（裏面）

誓約書兼同意書

□ 次の項目を確認しました。
１　交付申請書及び添付書類について偽りがありません。
２　申請時点において事業活動を行っており、支援金の交付を受けた後も事業を継続する意思があります。
３　町税等を滞納していません。又は納税相談を行っています。
４　申請内容確認のため、店舗等への立入検査を行う場合があることについて同意します。
５　申請内容確認のため、報告を求められた場合速やかに応じます。
６　申請内容に虚偽が認められた場合、支援金の返還に応じます。
７　暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する事業者ではありません。

□ 次の項目を確認しました。
８　第３期波佐見町燃料費等高騰対策支援金を申請しておらず、今後も申請しません。

波佐見町陶土価格高騰緊急対策支援金の交付申請にあたり、上記の項目の全てに誓約・同意します。（□に✓を記入すること。）
　
　　令和　　年　　月　　日　　

事業者名
( 屋号 )　　　　　　　　　　　　　

役 職 名　　　　　　　　　　　　　

代表者名