燃料

様式第１号（第５条関係）　　　　　　（表面）

　　　　　　　令和８年　　月　　日
波佐見町長　様

第３期 波佐見町燃料費等高騰対策支援金交付申請書

第３期波佐見町燃料費等高騰対策支援金交付要綱第５条の規定により、支援金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１．申請者情報
事業者住所	〒　　　－
波佐見町　　　　　郷　　　　　番地	
事業所住所	
□上欄と同じ

〒　　　－
波佐見町　　　　　郷　　　　　番地	
事業者名
（又は屋号）		（役職名）
代表者名	（	　　　　	）
	
業種又は事業内容		
申請担当者		日中の連絡先	－　　　　－	
２．支援金額
	申　請　額　等	説　　　明	
①交付対象経費	令和７年	月分	Ｒ７.７～１２の間の任意の１カ月に購入又は使用した
電気料・ガス代・ガソリン代・灯油代・軽油代・重油代
※検針により料金が確定する経費(電気・ガス)は検針日の
属する月を使用月とし、その他については購入月とする。	
		円		
②支援金額	　　	円	計算方法
① ÷ ２ ＝ ② ※千円未満切り捨て、３０万円上限	
　３．振込先
金融
機関名		□銀行
 □金庫
□農協
□組合	支店名		口座種別	□普通　□当座	
					口座番号								
フリガナ		
口座名義	
(※申請者と同一名義に限る)

 

1 必要書類等  
□ 裏面の「誓約書兼同意書」の記入
□ 事業が行われていることが確認できる書類のコピー(直近の所得税確定申告書や法人税確定申告等)
□ 燃料費等の支払額が確認できる書類のコピー（領収書や請求書、通帳等）
□ 通帳のコピー（表紙裏側の見開きページ）
様式第１号（第５条関係）　　　　　　　（裏面）

誓約書兼同意書

□ 次の項目を確認しました。
１　交付申請書及び添付書類について偽りがありません。
２　令和８年１月１日時点において事業活動を行っており、支援金の交付を受けた後も事業を継続する意思があります。
３　町税等を滞納していません。又は納税相談を行っています。
４　申請内容確認のため、店舗等への立入検査を行う場合があることについて同意します。
５　申請内容確認のため、報告を求められた場合速やかに応じます。
６　申請内容に虚偽が認められた場合、支援金の返還に応じます。
７　暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。

□ 次の項目を確認しました。
８　次の支援金を申請しておらず、今後も申請しません。
・ 長崎県医療機関等物価高騰緊急支援事業支援金
・ 長崎県介護・障害福祉サービス施設等物価高騰緊急支援金
・ 波佐見町陶土価格高騰緊急対策支援金
・ 波佐見町酒米価格高騰緊急対策支援金

□ 次の項目を確認しました。
９　今回申請する燃料費等の中に、長崎県工業用ＬＰガス補助金の交付対象となったガス代は含まれていません。

□ 次の項目を確認しました。
10　交付対象経費は事業用のみを計上しています。
（支払額に家庭用が含まれている場合は、実態に応じて案分し、事業用のみを計上すること。）

第３期波佐見町燃料価格高騰対策支援金を交付申請するにあたり、上記の項目の全てに　誓約・同意します。（□に✓を記入すること。）
　
　　　令和８年　　月　　日

事業者名　
( 屋号 )　
役 職 名　
代表者名