申請者が後援団体の場合における証票交付申請書
証票交付申請書

年　　　月　　　日

　　波佐見町選挙管理委員会委員長　　様

後援団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　波佐見町　　　　　郷　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　) 

　　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。
記
　1　推薦又は支持する候補者等の氏名、住所及び職業
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　波佐見町　　　　　　郷　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　) 　
職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　政治団体としての届出先　　長崎県選挙管理委員会
　3　証票交付申請枚数　　　　　　　　　　　　　枚
　4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに立札及び看板の類の枚数
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	番号	
　波佐見町　　　　　　郷	　　　　　　　　　枚	　	
　波佐見町　　　　　　郷	　　　　　　　　　枚		
　波佐見町　　　　　　郷	　　　　　　　　　枚		
　波佐見町　　　　　　郷	　　　　　　　　　枚		

--------------------------------------------------------------------------------
　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体の全てを通じて既に交付された証票の総数は　　　　　枚です。
　　　　　　年　　月　　日
候補者等の氏名　　　　　　　　　
（備考）候補者等の同意については候補者等本人の署名その他の措置（記名押印等）を行うこと。