申請者が候補者等の場合における証票交付申請書
証票交付申請書

年　　　月　　　日

　　波佐見町選挙管理委員会委員長　　様

候補者等氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　
住  所　  波佐見町　　　　　郷　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電        話　　　　　　　　　　　　　　
    職  業　　　　　　　　　　　　　　　

　　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、下記のとおり申請します。

記

　1　証票交付申請枚数　　　　　　　　　　　　　枚

　2　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに看板の類の枚数
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	番号	
波佐見町　　　　　　郷　　　　　	　　　　　　　　枚	　　　	
波佐見町　　　　　　郷　　　　　	　　　　　　　　枚		
波佐見町　　　　　　郷　　　　　	　　　　　　　　枚		
波佐見町　　　　　　郷　　　　　	　　　　　　　　枚		
（備考）　１掲示場所を変更する場合は、直ちに届け出すること。
　　　　　２候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その
代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び代理人の本人確
認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置
（記名押印等）がある場合はこの限りではない。