様式第２号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　波佐見町長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

波佐見町自家用有償バス定期乗車券購入申請書

　定期乗車券を購入したいので、波佐見町自家用有償バスの運行に関する条例施行規則第12条第2項の規定により申請します。

記
区分	大人・小人・障害　　　　　　　【期間】１カ月・３カ月・６カ月	
区間	（バス停名）　　　　　　　　から　　　　　　　まで（　　　　円）	
有効期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
住所	　	
氏名	(　男　・　女　)　　　	
生年月日	年　　月　　日　　　(　　　　　　歳)　　　	
(注１)　有効期間開始1カ月前から購入できます。
(注２)　定期券の料金表より該当する区間及び期間から額をご記載ください。
受付窓口処理欄(※この欄の記入は不要です。)	
交付日	年　　月　　日　　	交付番号	第　　　　　　　　　号