様式第１号
行政情報開示請求書
令和　　年　　月　　日

波佐見町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　－　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　波佐見町情報公開条例第5条の規定により、次のとおり情報の開示を請求します。
　なお、情報の開示を受けた場合には、同条例第4条の規定に基づき、その情報を適正に用います。

開示の方法	□	閲覧　　□ 視聴　　□ 写しの交付　※必要個所にチェックしてください	
情報の件名
又は内容	
・	要介護（要支援）認定に係る医師の意見書及び認定結果
・	期間　　
令和　 　年　　月　　日から令和　　　年３月３１日まで
・	使用目的
介護サービスに伴うケアプラン作成に資するため

様式第１号
行政情報開示請求書
令和　　年　　月　　日

波佐見町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　－　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　波佐見町情報公開条例第5条の規定により、次のとおり情報の開示を請求します。
　なお、情報の開示を受けた場合には、同条例第4条の規定に基づき、その情報を適正に用います。

開示の方法	□	閲覧　　□ 視聴　　□ 写しの交付　※必要個所にチェックしてください	
情報の件名
又は内容	
・	要介護（要支援）認定に係る訪問調査票
・	期間　　
令和　 　年　　月　　日から令和 　　年３月３１日まで
・	使用目的
介護サービスに伴うケアプラン作成に資するため