波佐見町
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高額療養費制度
医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担が、1ヶ月に一定額(自己負担限度額)を越えたときは、申請することにより、その越えた額が国民健康保険から高額療養費として、世帯主に支給されます。
月ごとに計算します。
1つの医療機関、診療科ごとに計算します。
入院と通院は別に計算します。
保険診療のみが対象となりますので、ベッド代や食事代、個室料などは含みません。
なお、概ね診療月の2〜3ヶ月後に審査機関を経て、医療費の結果が届きますので、高額療養費の支給に該当する世帯で未申請世帯にはご案内を通知しています。(審査結果で、対象額が前後することがあります。)
○自己負担限度額
・自己負担限度額は世帯の所得状況に応じて下記の表のとおりに分けられます。
・過去1年間に4回以上になると、4回目以降から自己負担限度額が引き下げられます。
自己負担限度額
【 】は過去1年に4回以上該当の場合
(計算例)医療費が100万円かかり、医療機関に3割負担で30万円支払った場合
一  般
80,100円+(医療費−267,000円)×1%

【44,400円】
80,100円+(1,000,000円−267,000円)×1%
=87,430円 (自己負担限度額)

300,000円−87,430円=212,570円(高額療養費)
上位所得世帯
150,000円+(医療費−500,000円)×1%

【83,400円】
150,000円+(1,000,000円−500,000円)×1%
=155,000円 (自己負担限度額)

300,000円−155,000円=145,000円(高額療養費)
住 民 税
非課税世帯
35,400円

【24,600円】
300,000円−35,400円=264,600円(高額療養費)
上位所得世帯とは、国民健康保険料の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額などが600万円を超える世帯です。
医療費とは自己負担分(1〜3割分)ではなく、保険診療に要した費用の総額(10割分)のことです。
世帯に確定申告をされていない方がいる場合など、所得の確認のとれない場合は、算定出来なかったり、上位所得世帯の扱いとなります。
世帯内で、本人又は家族が同じ月に21,000円以上の自己負担を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。
○70歳以上の方
70歳以上の方は外来を個人ごとにまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯内の70歳以上の人(後期高齢者医療制度対象者を除く)で合算して計算します。所得状況に応じて、下記の表のとおりに分けられます。
70歳以上の方の自己負担限度額
(後期高齢者医療制度対象者は別制度の為、合算は出来ないが、後期高齢者医療制度の自己負担限度額もこの表と同様)
負担割合 外来(個人ごと) 入院及び世帯の限度額
一般 1割 12,000円 44,400円
現役並所得者 3割 44,400円  80,100円+(医療費−267,000円)×1%
【40,200円】
低所得U 1割 8,000円 24,600円
低所得T 1割 15,000円
同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、その該当者の収入合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満と申請した場合は、「一般」の区分と同様となり、1割負担となります。
また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人(旧国保被保険者)がいて現役並み所得者になった高齢者国保単身世帯の場合、住民税課税所得145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保被保険者も含めた収入合計が520万円未満の人は、申請により、「一般」の区分と同様となり、1割負担となります。
低所得Uとは世帯主及び国保の被保険者が住民税非課税の人。
低所得Tとは世帯主及び国保の被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費、控除(年金所得は80万円)を差し引いたときに0円となる人。
○75歳到達月における自己負担限度額の特例について
高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算されますが、75歳になり後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、75歳の誕生月においては、国民健康保険と後期高齢者医療制度でそれぞれ自己負担限度額が適用されるため、個人単位での自己負担限度額を両制度でいずれも本来額の2分の1の額が適用されることとなります。ただし、75歳の誕生日がその月の初日の場合は適用されません。

*社会保険の被保険者が後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、その被扶養者についても特例の対象となります。
           【75歳到達月における自己負担限度額の特例】
外来
(個人)
外来+入院
(個人合算)
外来+入院(世帯合算)
一般 6,000円 22,200円 44,400円
現役並所得者 22,200円 40,050円+1%
(22,200円)
 80,100円+1%
(44,400円)
低所得U 4,000円 12,300円 24,600円
低所得T 7,500円 15,000円
・金額は1月あたりの限度額。( )内の金額は多数該当(過去12ヶ月に3回以上高額療養費の支給を受け4回目の支給に該当)の場合。
・「75歳到達月における自己負担限度額の特例」における1%部分は、医療費が133,500円を超える部分について1%を負担する。
・「75歳到達月における自己負担限度額の特例」は、個人ごとに限度額を適用する。なお、負担すべき額がある場合は、通常の限度額で世帯合算を行なう。
○70歳未満と70歳以上の人(後期高齢者医療制度対象者は除く)が同じ世帯
70歳未満と70歳以上の人が同じ世帯で合算する場合は、まず70歳未満と70歳以上の人に分けます。70歳以上の人は外来の個人ごとの自己負担限度額をまとめ、その後、入院を含めて世帯の70歳以上の限度額を適用します。そしてこれに70歳未満の合算対象基準額を合わせて国保世帯全体での限度額を適用します。
高額療養費の申請の際には、領収書と印鑑、口座振込を希望する場合は世帯主名義の通帳をご持参下さい。(郵便局不可)

 ○お問合せ先
    波佐見町役場 健康推進課 国保年金係 電話0956−85−2111(内線125、126、127)
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